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$"发绀的型态 #包括发绀类型及发绀部位。 !类型：观察发绀的部位、皮肤温度、按摩或加温后发绀能否消失以区别是中心性或是周围性发绀。 "部位：发绀最明显的部位是皮肤薄及色素淡的部位，如嘴唇、指甲及颜面部。 %"生命征象 #观察体温、血压及意识状态；注意呼吸频率、吸气与呼气比例、呼吸音、呼吸形态、胸廓形状改变以及脉搏等。 &"有无伴随症状及其程度 #发绀时合并出现的症状，如杵状指（趾），蹲踞、呼吸改变、呼吸困难、烦躁不安、焦虑或意识障碍等。【护理诊断】 !"活动无耐力 #与心肺功能不全，氧的实验室喷雾干燥机供应失衡有关。 $"低效性呼吸型态 #与呼吸系统疾病所至肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。 %"气体交换受损 #与心肺功能不全有关。第八节 #心##悸心悸（’()’*+(+*,-）是一种自觉心脏跳动不适或心慌感。常伴心前区不适。身体评估可发现心率增快，减慢，或心律失常，也可完全正常。【病因】 !"心脏搏动增强 #可为生理性或病理性。生理性见于正常人剧烈运动，受惊吓或过度紧张，饮酒、饮浓茶或咖啡后，应用氨茶碱、肾上腺素、阿托品等药物。病理性主要见于风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病等所致的心室肥厚；甲状腺功能亢进、高热、贫血，低血糖等所致的心脏搏出量增多。 $"心律失常 #任何原因导致的心率、心律的变化都可引起心悸，尤以突然发生者为甚。常见类型包括： !心动过速：如窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等；

"心动过缓：如窦性心动过缓、房室传导阻滞等； #心律不齐：房性或室性期前收缩、心房颤动等。 %"心脏神经官能症 #主要由于自主神经功能紊乱引起，心脏本身并无器质性病变。发病人群多为青年女性，心悸与精神状态、失眠有明显关系。 #第 &章#常见症状评估 # "! 【发生机制】心悸的发生机制尚未完全明了。一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变、心律失常有关，如心动过速、心脏收缩力增强等；也与精神因素、个体的感受性、心律失常发生的急缓及存在的时间长短有关。【临床表现】心悸自身的表现是患者感觉心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原发病的表现。如严重心律失常者常有头晕、晕厥等表现；由器质性心脏病引起者常有呼吸困难等。评估临床表现时，要详细了解有无心脏活动过强、过快、过慢或不规则的情况；是持续性或阵发性；是否伴有意识改变；注意周围循环状态如四肢温度、面色以及发作持续时间等；有无多食、怕热、易出汗、消瘦等；心悸发作与体位、体力活动、精神状态以及麻黄素、胰岛素等药物的关系。【护理评估要点】 !"病因或诱因 #包括体力活动、情绪变化、服药、饮酒等可致生理性心悸的原因，有无心脏病、甲状腺功能亢进、贫血等疾病病史；心悸出现时有无先兆症状。 $"心悸发生的时间及特点 #是休息状态发生还是劳累时发生；是注意力集中时发生还是在紧张的时候发生等。 %"心悸发作的频率、性质和程度 #是偶发还是频发，是间断性还是持续性发作；心悸是自觉症状，依个人感受不同主诉方式各异，程度差异较大，须让患者详细描述发生心悸时的主观感受及伴随症状，如心跳快慢，有无不规则样感觉，是否伴有胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、晕厥等。 &"心悸的身体反应 #观察心悸发生时脉搏、呼吸、血压等的变化。 ’"心悸的心理反应 #有无紧张、害怕、恐惧等情绪；神经官能症者，一般心理反应更大；由心悸导致的心理或情绪上的反应对日常生活、工作是否造成影响。【护理诊断】 !"恐惧 #与心悸发作时情绪紧张有关。 $"活动无耐力 #与心悸发作所致不适有关。 %"潜在并发症 #心力衰竭。第九节 #恶心与呕吐恶心（()*+,)）、呕吐（ -./010(2）是临床常见的症状之一。恶心是一种紧迫欲呕的不适感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作。呕吐是胃内容物或部分小肠内容物经食管、

口腔急速排出体外的现象。在一定范围内，呕吐是机体的防御性保护措施之一，能将食入体内的有害物质排出体外，但频繁而剧烈的呕吐可引起水、电解质紊乱、食管黏膜的损伤及营养不良等。【病因】（一）反射性呕吐 !"消化系统疾病 #包括： !口咽部刺激：如咽部炎症等； "胃肠疾病：如急慢性胃炎、消化性溃疡、肠梗阻等； #肝、胆、胰腺疾病：如急性肝炎、肝硬化、胆囊炎及胰腺炎等； $腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。 "!第二篇 #健康评估内容!"其他系统疾病 #包括： !眼部疾病：如青光眼； "心血管疾病，如心力衰竭、心肌梗死等； #泌尿、生殖系统疾病：如尿路结石、尿毒症、盆腔炎等。（二）中枢性呕吐 $"颅内压增高 #见于： !各种脑炎、脑膜炎； "脑血管疾病，如脑出血、脑梗死、高血压脑病等； #颅脑损伤及脑肿瘤。 !"药物或化学毒物 #如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡及有机磷等。（三）精神性呕吐如神经性厌食、癔病等。（四）前庭功能障碍性呕吐如晕动症、内耳迷路炎、 %&’()*+病等。【发生机制】呕吐是一种复杂的反射过程。反射通路包括： !传入神经：由迷走神经、交感神经、舌咽神经及其他神经的感觉纤维； "呕吐中枢：中枢神经系统的两个区域与呕吐反射密切相关，一是延髓呕吐中枢，另一是化学感受器触发区（ ,-+.(,/0 1*(22+* 34’+，567）。通常把内脏神经末梢传来的冲动，引起的呕吐称为反射性呕吐，把 567受刺激后引起的呕吐称为中枢性呕吐。延髓呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背外侧，迷走神经核附近， 567位于第四脑室底部的后极区，为双侧性区域，有密集多巴胺受体。 #传出神经：包括迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经。上述传出神经将呕吐信号传至各效应器官，引起呕吐动作。【临床表现】 $"呕吐与进食的关系 #餐后近期呕吐，特别是集体发病者多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后 $-以上呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。

!"呕吐的时间 #育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。 8"呕吐物的性质 #带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁则提示梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。【护理评估要点】 $"呕吐方式 #多数情况下，呕吐前先有恶心，呕吐时，胃内容物经口吐出或溢出。神经官能症性呕吐多无恶心，而于接触或进食后即刻发生；颅内高压引起的呕吐多无恶心，呕吐剧烈且呈喷射性。 !"呕吐的诱发因素 #胃肠源性呕吐常与进食有关；食物中毒者因进食不洁食物引起；神经官能症性呕吐常因看到或进食厌恶的食物，闻到不愉快的气味而发生；晕动病则与乘车或乘船有关。 8"呕吐的伴随症状 #伴腹痛腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒；伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；急性心肌梗死、肺梗死则伴有胸痛；颅内压增高者多伴有剧烈头痛及意识障碍；伴眩晕，眼球震颤者，见于前庭器官疾病。 #第 !章#常见症状评估 # "! !"呕吐的身体反应 #对剧烈频繁呕吐者，应评估其有无脱水或电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良等；儿童、老年人及有意识障碍者发生呕吐时，应注意其面色，有无呛咳，呼吸道是否通畅，警惕有无窒息发生。【护理诊断】 $"恶心 #与胃炎有关，与急性肝炎有关等。 %"营养失调，低于机体需要量 &有营养失调，低于机体需要的危险 #与长期呕吐和食物摄入量不足有关。 ’"体液不足 &有体液不足的危险