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#"!第二篇 !健康评估内容续表咯! !血! !呕! !血! ! "#碱性酸性柏油样大便除非咽下，否则没有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰的性状痰中带血数日无痰【病因与发生机制】引起咯血的病因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。 $%支气管疾病 !支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管及气管内异物、支气管结石等。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。 &%肺部疾病 !见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺梗死、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症等。在我国，肺结核为咯血的最常见病因。其发生机制为病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为血丝痰或痰中带小血块；若侵蚀血管，使其破溃则引起咯血。 ’%心血管疾病 !风湿性心脏病二尖瓣狭窄、先天性心脏病（如房间隔缺损、动脉导管未闭等）；较小型喷雾干燥机常见的是二尖瓣狭窄。小量咯血系肺淤血致肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂所致；大量咯血见于支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂；当出现急性肺水肿时，可咯粉红色泡沫样痰；并发肺梗死时，咯出黏稠暗红色血痰。此外，先天性心脏病引起肺动脉高压，以及肺血管炎时，均可发生咯血。 (%其他 ! !血液病：如白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜； "急性传染病：如流行性出血热，钩端螺旋体病； #其他：风湿性疾病或气管、支气管、子宫内膜异位症等均可引起咯血。肺结核、风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）、支气管扩张和肺癌为临床咯血的常见四大病因。【临床表现】咯血量少者只有痰中带血，每日咯血量在 $)) *+以内者为小量咯血， $)) ,-)) *+为中等量咯血。 -)) *+以上（或一次咯血 ’)) ,-)) *+）为大量咯血。

大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断的痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或血性痰。大咯血固然是疾病严重的表现，但小量咯血也可能是肺内严重疾病的表现之一，如支气管肺癌。咯血的量与性状，以及咯血首发的时间和病程，对咯血的鉴别诊断有重要参考价值。大量咯血者可产生窒息、肺不张，继发感染和失血性休克等并发症。【护理评估要点】 $%出血方式 !首先要判断是咯血还是呕血，两者一般不难区别。鉴别要点见表 &($。 &%排除上呼吸道出血 !鼻出血多从前鼻孔渗出，后鼻腔、咽部或口腔牙龈出血，有时在睡眠时坠入气道内而于清晨咯出，此类出血一般量少，色黑，多于清晨发生。 ’%咯血量 !一般只能粗略估计，咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致。少量间断咯血，不致造成严重后果，但可能是严重疾病或肿瘤的早期信号。大量咯血，可因窒息而死，必须注意观察神志、呼吸及窒息先兆等表现。根据被评估者贫血症状、脉搏、血压、红细胞计数及血红蛋 #第 !章#常见症状评估 # !! 白测定等可间接评估出血程度。 !"伴随症状 #咯血伴发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿、流行性出血热等；伴胸痛见于肺炎、肺结核、肺梗死、肺癌等；伴皮肤黏膜出血，见于血液病、结缔组织病，流行性出血热等；伴脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染等；伴黄疸，见于钩端螺旋体病或重症肝炎。支气管扩张反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张症。 $"心理反应 #无论咯血量多少，均可产生不同程度的恐惧与焦虑。少量持续咯血，常有精神不安、失眠等。较多量咯血，因恐惧引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。 %"并发症 #大咯血者极易产生各种并发症：窒息、失血性休克、继发感染、肺不张等。【护理诊断】 &"有窒息的危险 #与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关。 ’"焦虑 #与咯血不止及对检查结果感到不安有关。 ("有感染危险 #与血液潴留有关。 !"恐惧 #与咯血有关。 $"体液不足 #与大量咯血所致循环血量不足有关。 %"潜在并发症 #休克，肺不张。第六节 #呼吸困难呼吸困难（)*+,-./）是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上常有呼吸频率、节律和深度的改变，严重时可出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动等。

【病因】 &"肺源性呼吸困难 #凡由呼吸系统疾病所致的呼吸困难，称肺源性呼吸困难。常见于： !气道阻塞：如支气管哮喘及喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤等； "肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺水肿等； #胸腔疾病：如气胸、大量胸腔积液等； $神经肌肉疾病：如急性多发性神经根炎、重症肌无力等； %胸廓严重畸形； &膈运动受限：如膈麻痹、大量腹水等。 ’"心源性呼吸困难 #由于左心和 0或右心衰竭引起的呼吸困难。见于各种原因所致的心力衰竭、心包填塞等。 ("中毒性呼吸困难 #如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒，一氧化碳、吗啡等化学药品中毒等。 !"神经精神性呼吸困难 #如脑出血、脑水肿、脑外伤、癔病等。 $"血源性呼吸困难 #如严重贫血、高铁血红蛋白血症等。【发生机制及临床表现】 &"肺源性呼吸困难 #由呼吸系统疾病引起通气和 0或换气功能障碍，使血中缺氧和 0或二氧化碳潴留所致。临床上分为三种类型：（&）吸气性呼吸困难：由各种原因引起的喉、气管、大气管的狭窄或梗阻影响通气功能所致。其特点是吸气过程显著困难，吸气费力，严重者吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹症”。常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉头水肿、气管异物等。 "!第二篇 !健康评估内容!!（"）呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱或小支气管狭窄使通气 #血流比例失调所致。其特点是呼气费力，时间延长，常伴有呼气性哮鸣音，见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（$）混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变，使呼吸面积缩小，影响换气功能所致。其特点是吸气和呼气均费力，呼吸浅而快，常有肺部呼吸音减弱或消失及病理性呼吸音。见于大面积肺部病变、大量胸腔积液等。 "%心源性呼吸困难 !主要由心力衰竭引起，其中以左心衰所致呼吸困难较为严重。主要是由于肺瘀血，使气体弥散功能障碍及肺泡张力增高、弹性减弱，肺泡扩张与收缩能力降低所致。其呼吸困难的特点是在劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位。急性左心衰时，常于夜间熟睡时发生呼吸困难，称为夜间阵发性呼吸困难。发作时，突然憋醒、被迫坐起、气喘、出汗、咳白色泡沫样痰。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐缓解。重者则重度呼吸困难，明显发绀，躁动不安，大汗淋漓，心率加快，喘”（&’()*’& ’+,-.’）。 ! !$%中毒性呼吸困难 !代谢性酸中毒时，酸性代谢产物刺激呼吸中枢，出现呼吸深大而规则，可伴有鼾声，称酸中毒大呼吸（/0++.’01呼吸）。吗啡、巴比妥类药物及有机磷急性中毒时，呼吸中枢受抑制，呼吸变慢、变浅，严重者也可呈潮式呼吸（ &-2342 +,562+呼吸）或比奥氏呼吸（ 7*5,呼吸） 8%神经精神性呼吸困难 !颅脑疾病（如脑外伤、脑出血、脑膜炎等）因呼吸中枢受压或供血减少，可使呼吸深而慢，常伴有呼吸节律的改变。癔病引起的呼吸困难，其特点是呼吸浅表频数，一分钟可达 9: ;<::次。 =%血源性呼吸困难 !严重贫血、高铁血红蛋白血症等因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，以致呼吸急促、心率增快。【护理评估要点】 <%呼吸困难发生的速度及时间 !突然发生的呼吸困难，常见于自发性气胸，呼吸道过敏等；数天或数周出现的呼吸困难常与肺部感染、心力衰竭、胸腔积液有关；持续数月数年的呼吸困难多见于慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等。

"%呼吸困难时的呼吸状态 !包括呼吸频率、吸气与呼气比例、呼吸深度、呼吸节律的改变、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况、是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难、有无发绀或端坐呼吸等。 $%呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系 !通过了解日常生活自理能力，可反映呼吸困难的轻重程度，如轻度呼吸困难：日常生活自理能力正常，日常活动无不适，但中度、重度体力活动时出现气促；中度呼吸困难：日常生活虽可自理，但有中度气促，一般行走时即感呼吸困难；重度呼吸困难：日常生活不能自理，完全需要帮助，洗脸、穿衣、甚至休息时也有呼吸困难。 8%伴随症状 !是否有发热、昏迷、喉鸣音、出冷汗及胸痛等伴随症状，并了解其血压、脉搏、体温之变化。如呼吸困难伴严重发绀、面色苍白、四肢厥冷及血压下降，常为病情严重的表现。 =%呼吸困难的相关因素 ! !疾病因素：是否有呼吸系统疾病、心血管系统疾病、药物或化学物品中毒等； "个人因素：年龄、肥胖、劳累、怀孕及个人习惯等； #情绪及心理因素：如紧张、恐惧、焦虑等与呼吸困难间的相互作用、相互影响； $环境因素：季节变化、空气污染、室内空气不流通，登山时海拔过高、对花粉、灰尘过敏等。 #第 &章#常见症状评估 # "! 【护理诊断】 !"低效性呼吸型态 #与上呼吸道梗阻有关，与心肺功能不全有关。 $"活动无耐力 #与呼吸困难有关。 %"语言沟通障碍 #与严重喘息有关，与辅助呼吸有关。 &"恐惧 #与严重呼吸困难的心理情绪变化有关。第七节 #发##绀发绀（’()*+,-,）亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤黏膜呈青紫色的现象。广义的发绀还包括少数由异常血红蛋白衍生物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致的皮肤黏膜青紫现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管网丰富的部位，如口唇、鼻尖、耳廓和甲床等处较明显。【病因与发生机制】（一）血液中还原血红蛋白增多发绀出现与否取决于血液中还原血红蛋白绝对量，当毛细血管内还原血红蛋白量超过 ./ 012时，即可出现发绀。严重贫血患者，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。发绀按不同病因可分为三类： !"中心性发绀 #因心肺疾病所致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。（!）肺源性发绀：由于呼吸系统疾病导致肺泡通气、换气功能及弥散功能障碍，血中还原血红蛋白增高。见于呼吸道阻塞、肺炎、肺气肿、肺水肿、肺纤维化等。（$）心源性发绀：各种原因导致的向左分流，使体循环静脉血与动脉血混合，还原血红蛋白增多引起发绀。可见于发绀型先天性心脏病如 3)44+5四联征。 $"周围性发绀 #是由于周围循环血流障碍所致。（!）淤血性周围性发绀：由于体循环淤血、末梢血管床血液循环速度减慢，氧在组织中消耗过多，还原血红蛋白增多所致。如右心衰竭、渗出性或缩窄性心包炎等。（$）缺血性周围性发绀：常见于严重休克、雷诺（ 6)(*)78）病等，因周围组织血液灌注不足，缺氧所至。 %"混合性发绀 #为中心性与周围性发绀两者并存，常见于心力衰竭。（二）血液中含有异常血红蛋白衍生物由于血红蛋白结构异常，使部分血红蛋白丧失携氧能力而出现发绀。 !"高铁血红蛋白血症 #多为药物或化学物质中毒所致。特别是亚硝酸盐及磺胺类药物中毒，或进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，可使血红蛋白分子的 $价铁被 %价铁所取代，因而失去与氧结合的能力，当血中高铁血红蛋白含量达 %/ 012时，即出现发绀。 $"硫化血红蛋白血症 #凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，但患者同时须有便秘或服用硫化物，使肠内形成大量硫化氢为先决条件。【临床表现】主要表现为口唇、鼻尖、颊部与甲床等处皮肤黏膜青紫。发绀的程度决定于体表毛细血管的 "!第二篇 #健康评估内容状态，在受热或二氧化碳含量增加的情况下，毛细血管扩张，发绀较明显。休克时由于血管收缩，发绀表现较轻，易被忽视。 !"中心性发绀 #特点为全身性，除四肢与面颊外，亦见于黏膜与躯干皮肤，但皮肤温暖，加温或按摩发绀不消失，可伴杵状指（趾）及红细胞增多。 $"周围性发绀 #常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉，若按摩或加温后，发绀即可消失。 %"异常血红蛋白血症 #虽有发绀，但一般不出现呼吸困难。【护理评估要点】 !"发绀的病因 # !询问患者年龄及病史：有无先天性心脏病，先天性呼吸道疾病如肺泡扩张不全，肺内动静脉瘘等；有无肺脓肿、肺癌、肺水肿等疾病； "使用药物：如磺胺类药物、甲基化物或硫化物等； #有无呼吸道阻塞等。